WNIOSEK                 ............................................
	    (miejscowość, data)
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca .............................................................................................................................
   (imię i nazwisko, numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

2. Adres zamieszkania .......................................................................................................................

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny
………………………………………………………………………………………………………………………       
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
 	a) najem (zamieszkiwanie w tym lokalu)						
  	b) podnajem (zamieszkiwanie w tym lokalu)					
  	c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)			
  	d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej					
  	e) własność innego lokalu mieszkalnego						
  	f) własność domu jednorodzinnego							
  	g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal			
  	h) inny tytuł prawny								
i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na przysługujący im
  lokal zamienny albo najem socjalny lokalu					
5. Powierzchnia użytkowa lokalu .................................................................................... w tym:
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) ....................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ...........................................................................................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych……………………………………………………………….…w tym:
a) poruszających się na wózku inwalidzkim ................................................................................
b) innych, jeśli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ...........................................................................................................................................

7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:
a) sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie			 	 a) jest  b) brak  **)  
b) sposób przygotowania ciepłej wody: centralna instalacja ciepłej wody	 a) jest	b) brak  **)
c) instalacja gazu przewodowego						 a) jest	b) brak  **)

8. Liczba osób w gospodarstwie domowym ..........................................................................................
 
  Razem dochody członków gospodarstwa domowego ..........................................................................
 								(według deklaracji)
9. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc***) ............................................................
                                                                                      (według okazanych dokumentów)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pkt 2-5, 7 i 9 potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny
......................................................................................................................................................
(podpis zarządcy/osoby uprawnionej)

.............................................                                    ................................................
       (podpis wnioskodawcy)						                 podpis przyjmującego)              

*) 	W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.
**)  	Niepotrzebne skreślić
***) 	Miesiąc poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek 

..........................................................................                            .............................................................
        (imię i nazwisko składającego deklarację)                                                          (miejscowość, data)      

..........................................................................                               
             (dokładny adres zamieszkania) 

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

za okres …................................................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	
1.	
	wnioskodawca		
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	
			
7.	
			
8.	
			
9.	
			
10.	

Oświadczam że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)	Miejsce pracy – nauki 2)	Źródła dochodu 2)	Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	

			
Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................... zł, 
to jest miesięcznie ......................... zł.

 ........................................................                                    ..................................................................
          (podpis przyjmującego)                                                                    (podpis składającego deklarację)     

Objaśnienia:
 1) Podać liczbę porządkową według osób wymienionych w pierwszej tabeli.
 2) Wymienić oddzielnie każde miejsce pracy i źródło dochodu.